Interessetilkendegivelse om at deltage på Camp Unite for unge der har syge forældre

 

Information omkring Camp Unite
Angiv venligst hvordan I har fået information om Camp Unite
Hvordan har I hørt om Camp Unite for unge der har syge forældre?  
Tidligere deltagelse
Har den unge tidligere deltaget på Camp Unite?  
Generelle kontaktoplysninger
Herunder bedes du angive informationer omkring den primære og sekundære kontaktperson. LIVSKRAFT vil primært rette henvendelse til den primære kontaktperson.
Kontaktoplysninger på primær kontaktperson
Navn på primær kontaktperson  
Mobiltelefonnummer på primær kontaktperson  
Adresse på primær kontaktperson  
Postnummer på primær kontaktperson  
By på primær kontaktperson  
Kontaktoplysninger på sekundær kontaktperson
Navn på sekundær kontaktperson  
Mobiltelefonnummer på sekundær kontaktperson  
Adresse på sekundær kontaktperson  
Postnummer på sekundær kontaktperson  
By på sekundær kontaktperson  
Mailadresse
Mailadresse (angiv venligst kun én adresse hvor vi kan sende vigtige informationer til)  
Personoplysninger på ung deltager
Type af familiemedlem  
Fornavn på deltager  
Efternavn på deltager  
Adresse på deltager  
Postnummer på deltager  
By på deltager  
Fødselsdato (ikke CPR-nummer)  
Alder ved campens start  
Køn  
Forældremyndighed  
Den unges bopælsadresse  
Søskende-deltager
Er denne tilkendegivelse en del af en søskende-tilmelding, altså ønsker to eller flere unge fra din familie at deltage? 
Husk at der skal udfyldes en separat tilkendegivelse for hvert barn, der ønsker at komme med på campen
Medicinske oplysninger på syg forælder
Syg forældres relation til den unge  
Diagnose (vær gerne specifik)  
Tidspunkt for (første) diagnose  
Øvrige kommentarer
Øvrige kommentarer 
Samtykker
Angiv venligst FULDT navn på den forælder/værge, der kan give samtykke på barnets vegne  
Opbevaring af oplysninger
LIVSKRAFT gemmer oplysningerne i denne formular indtil udløbet af den måned, hvor campen afholdes mhp. at kunne give den bedste camp-oplevelse.
Bekræftelse, opbevaring oplysninger