Interessetilkendegivelse om at deltage på
Cool Camp for kræftramte unge

 

Information omkring Cool Camp for kræftramte unge
Angiv venligst hvordan I har fået information om Cool Camp for kræftramte unge
Hvordan har I hørt om Cool Camp for kræftramte unge?  
Tidligere deltagelse
Har den unge tidligere deltaget på Cool Camp for kræftramte unge?  
Generelle kontaktoplysninger
Herunder bedes du angive informationer omkring den primære og sekundære kontaktperson. LIVSKRAFT vil primært rette henvendelse til den primære kontaktperson.
Kontaktoplysninger på primær kontaktperson
Navn på primær kontaktperson  
Mobiltelefonnummer på primær kontaktperson  
Adresse på primær kontaktperson  
Postnummer på primær kontaktperson  
By på primær kontaktperson  
Kontaktoplysninger på sekundær kontaktperson
Navn på sekundær kontaktperson  
Mobiltelefonnummer på sekundær kontaktperson  
Adresse på sekundær kontaktperson  
Postnummer på sekundær kontaktperson  
By på sekundær kontaktperson  
Mailadresse
Mailadresse (angiv venligst kun én adresse hvor vi kan sende vigtige informationer til)  
Personoplysninger på ung deltager
Type af familiemedlem  
Fornavn på deltager  
Efternavn på deltager  
Adresse på deltager  
Postnummer på deltager  
By på deltager  
Campers fødselsdato (ikke CPR-nummer)  
Alder ved campens start  
Køn  
Forældremyndighed  
Den unges bopælsadresse  
Medicinske oplysninger
Tilknyttet behandlingscenter og afdeling  
Navn på kontaktlæge  
Telefonnummer på kontaktlægen/afdelingen  
Kræftdiagnose  
Tidspunkt for (første) kræftdiagnose  
Behandlingsstatus  
Øvrige kommentarer
Øvrige kommentarer