Information omkring Cool Camp for unge søskende
Angiv venligst hvordan I har fået information om Cool Camp for unge søskende til et kræftramt barn
Hvordan har I hørt om Cool Camp for unge søskende til et kræftramt barn?
Vælg
Via sundhedspersonale på en børnekræftafdeling
Via Børnecancerfonden / FAVN-tilbuddet
Via Kræftens Bekæmpelses rådgivningscentre
Via LIVSKRAFTs hjemmeside
Via LIVSKRAFTs facebook-side
Via LIVSKRAFTs instagram
Via appen 'Børnekræft'
Via facebook-gruppen 'Børnekræft'
Via facebook-gruppen 'Foreningen Cancerramte Børn - Medlemsfamilier'
Via forældreforeningen Familier med Kræftramte Børn
Via andre facebook-sider
Gennem mit netværk
Andre steder
Tidligere deltagelse
Har den unge tidligere deltaget på Cool Camp for unge søskende til et kræftramt barn?
Vælg
Ja
Nej
Generelle kontaktoplysninger
Herunder bedes du angive informationer omkring den primære og sekundære kontaktperson. LIVSKRAFT vil primært rette henvendelse til den primære kontaktperson.
Kontaktoplysninger på primær kontaktperson
Navn på primær kontaktperson
Mobiltelefonnummer på primær kontaktperson
Adresse på primær kontaktperson
Postnummer på primær kontaktperson
By på primær kontaktperson
Kontaktoplysninger på sekundær kontaktperson
Navn på sekundær kontaktperson
Mobiltelefonnummer på sekundær kontaktperson
Adresse på sekundær kontaktperson
Postnummer på sekundær kontaktperson
By på sekundær kontaktperson
Mailadresse
Mailadresse (angiv venligst kun én adresse hvor vi kan sende vigtige informationer til)
Personoplysninger på ung deltager
Type af familiemedlem
Vælg
Enebarn
Yngste søskende
Mellemste søskende
Ældste søskende
Fornavn på deltager
Efternavn på deltager
Adresse på deltager
Postnummer på deltager
By på deltager
Campers fødselsdato (ikke CPR-nummer)
Alder ved campens start
Køn
Vælg
Dreng
Pige
Non-binær kønsidentitet
Forældremyndighed
Vælg
Den primære og den sekunære kontaktperson har forældremyndighed
Den primære kontaktperson har eneforældremyndighed
Den sekundære kontaktperson har eneforældremyndighed
En (eller flere andre) har ene-/fælles forældremyndighed
Den unges bopælsadresse
Vælg
Barnet har bopælsadresse hos både den primære og den sekundære kontaktperson
Barnet har bopælsadresse hos den primære kontaktperson
Barnet har bopælsadresse hos den sekundære kontaktperson
Barnet har bopælsadresse hos andre
Søskende-deltager
Er denne tilkendegivelse en del af en søskende-tilmelding, altså ønsker to eller flere raske unge fra din familie at deltage?
Vælg
Ja
Nej
Husk at der skal udfyldes en separat tilkendegivelse for hvert barn, der ønsker at komme med på campen
Medicinske oplysninger på syg søskende
Tilknyttet behandlingscenter og afdeling for syg søskende
Kræftdiagnose for syg søskende
Tidspunkt for syg søskendes (første) kræftdiagnose
Behandlingsstatus for syg søskende
Vælg
Færdigbehandlet
Under behandling
Palliativ / uhelbredelig syg
Afgået ved døden
Hvis den unge har oplevet tab af den syge søskende angiv da venligst dato for tabet
Øvrige kommentarer
Øvrige kommentarer
Samtykker
Angiv venligst FULDE navne på den/de forældre, der kan give samtykke på barnets vegne
Jeg giver samtykke til, at informationerne i denne formular må deles med aktivitetskoordinatoren på den børnekræftafdeling, som I er/har været tilknyttet, ifm. fordelingen af pladser på campen Ja
Opbevaring af oplysninger
LIVSKRAFT gemmer oplysningerne i denne formular indtil udløbet af den måned, hvor campen afholdes mhp. at kunne give den bedste camp-oplevelse.
Hvis dit barn efter campen deltager i LIVSKRAFTs mentorprogram, gemmes oplysningerne til forløbets slutning.
Bekræftelse, opbevaring oplysninger Jeg bekræfter, at LIVSKRAFT må opbevare oplysningerne fra formularen som angivet ovenfor