Information omkring Cool Camp for familier med et kræftramt barn
Angiv venligst hvordan I har fået information om Cool Camp for familier med et kræftramt barn
Hvordan har I hørt om Cool Camp for familier med et kræftramt barn?
Vælg
Vi har fået tilbudt deltagelse gennem sundhedspersonale på afdelingen
Vi har selv opsøgt tilbudet og IKKE fået tilbudt deltagelse gennem sundhedspersonale på afdelingen
Tidligere deltagelse
Har jeres familie tidligere deltaget på Cool Camp for familier med et kræftramt barn?
Vælg
Ja
Nej
Generelle kontaktoplysninger
Herunder bedes du angive informationer omkring den primære og sekundære kontaktperson. LIVSKRAFT vil primært rette henvendelse til den primære kontaktperson.
Kontaktoplysninger på primær kontaktperson
Navn på primær kontaktperson
Mobiltelefonnummer på primær kontaktperson
Adresse på primær kontaktperson
Postnummer på primær kontaktperson
By på primær kontaktperson
Kontaktoplysninger på sekundær kontaktperson
Navn på sekundær kontaktperson
Mobiltelefonnummer på sekundær kontaktperson
Adresse på sekundær kontaktperson
Postnummer på sekundær kontaktperson
By på sekundær kontaktperson
Mailadresse
Mailadresse (angiv venligst kun én adresse til en af ovennævnte kontaktpersoner, hvor vi kan sende vigtige informationer til)
Personoplysninger på voksne deltagere
LIVSKRAFT opfordrer til, at familien deltager med to voksne deltagere. Er du enemor/-far, er du velkommen til at invitere et andet nært familiemedlem eller en nær ven af familien med
Personoplysninger på voksen-deltager 1
Type af familiemedlem
Vælg
Biologisk mor
Stedmor
Medmor
Biologisk far
Stedfar
Medfar
Andet nært familiemedlem
Nær ven af familien
Anden relation
Fornavn
Efternavn
Navn på navneskilt
Fødselsdato (ikke CPR-nummer)
Alder ved campens start
Køn
Vælg
Mand
Kvinde
Non-binær kønsidentitet
Omtrentlig opvågningstidspunkt
Omtrentligt ønsket sengetidspunkt
Personoplysninger på voksen-deltager 2
Type af familiemedlem
Vælg
Biologisk mor
Stedmor
Medmor
Biologisk far
Stedfar
Medfar
Andet nært familiemedlem
Nær ven af familien
Anden relation
Fornavn
Efternavn
Navn på navneskilt
Fødselsdato (ikke CPR-nummer)
Alder ved campens start
Køn
Vælg
Mand
Kvinde
Non-binær kønsidentitet
Omtrentlig opvågningstidspunkt
Omtrentligt ønsket sengetidspunkt
Personoplysninger på børnedeltagere
Personoplysninger på nuværende eller tidligere kræftramt barn
Fornavn
Efternavn
Navn på navneskilt
Fødselsdato (ikke CPR-nummer)
Alder ved campens start
Køn
Vælg
Dreng
Pige
Non-binær kønsidentitet
Omtrentlig opvågningstidspunkt
Omtrentligt ønsket sengetidspunkt
Forældremyndighed
Vælg
Den primære og den sekundære kontaktperson har fælles forældremyndighed
Den primære kontaktperson har eneforældremyndighed
Den sekundære kontaktperson har eneforældremyndighed
En (eller flere andre) har ene-/fælles forældremyndighed
Barnets bopælsadresse
Vælg
Barnet har bopælsadresse hos både den primære og den sekundære kontaktperson
Barnet har bopælsadresse hos den primære kontaktperson
Barnet har bopælsadresse hos den sekundære kontaktperson
Barnet har bopælsadresse hos andre
Personoplysninger på søskende 1
Fornavn
Efternavn
Navn på navneskilt
Fødselsdato (ikke CPR-nummer)
Alder ved campens start
Køn
Vælg
Dreng
Pige
Non-binær kønsidentitet
Omtrentlig opvågningstidspunkt
Omtrentligt ønsket sengetidspunkt
Forældremyndighed
Vælg
Den primære og den sekundære kontaktperson har fælles forældremyndighed
Den primære kontaktperson har eneforældremyndighed
Den sekundære kontaktperson har eneforældremyndighed
En (eller flere andre) har ene-/fælles forældremyndighed
Barnets bopælsadresse
Vælg
Barnet har bopælsadresse hos både den primære og den sekundære kontaktperson
Barnet har bopælsadresse hos den primære kontaktperson
Barnet har bopælsadresse hos den sekundære kontaktperson
Barnet har bopælsadresse hos andre
Personoplysninger på søskende 2
Fornavn
Efternavn
Navn på navneskilt
Fødselsdato (ikke CPR-nummer)
Alder ved campens start
Køn
Vælg
Dreng
Pige
Non-binær kønsidentitet
Omtrentlig opvågningstidspunkt
Omtrentligt ønsket sengetidspunkt
Forældremyndighed
Vælg
Den primære og den sekundære kontaktperson har fælles forældremyndighed
Den primære kontaktperson har eneforældremyndighed
Den sekundære kontaktperson har eneforældremyndighed
En (eller flere andre) har ene-/fælles forældremyndighed
Barnets bopælsadresse
Vælg
Barnet har bopælsadresse hos både den primære og den sekundære kontaktperson
Barnet har bopælsadresse hos den primære kontaktperson
Barnet har bopælsadresse hos den sekundære kontaktperson
Barnet har bopælsadresse hos andre
Personoplysninger på søskende 3
Fornavn
Efternavn
Navn på navneskilt
Fødselsdato (ikke CPR-nummer)
Alder ved campens start
Køn
Vælg
Dreng
Pige
Non-binær kønsidentitet
Omtrentlig opvågningstidspunkt
Omtrentlig ønsket sengetidspunkt
Forældremyndighed
Vælg
Den primære og den sekundære kontaktperson har fælles forældremyndighed
Den primære kontaktperson har eneforældremyndighed
Den sekundære kontaktperson har eneforældremyndighed
En (eller flere andre) har ene-/fælles forældremyndighed
Barnets bopælsadresse
Vælg
Barnet har bopælsadresse hos både den primære og den sekundære kontaktperson
Barnet har bopælsadresse hos den primære kontaktperson
Barnet har bopælsadresse hos den sekundære kontaktperson
Barnet har bopælsadresse hos andre
Medicinske oplysninger på nuværende eller tidligere kræftramt barn
Tilknyttet behandlingscenter og afdeling
Navn på kontaktlæge
Telefonnummer på kontaktlægen/afdelingen
Kræftdiagnose
Tidspunkt for (første) kræftdiagnose
Behandlingsstatus
Vælg
Færdigbehandlet
Under behandling
Palliativ / uhelbredelig syg
Øvrige kommentarer
Øvrige kommentarer
Samtykker
Angiv venligst FULDE navne på den/de forældre, der kan give samtykke på børnenes vegne
Jeg giver samtykke til, at informationerne i denne formular må deles med aktivitetskoordinatoren på den børnekræftafdeling, som I er/har været tilknyttet, ifm. fordelingen af pladser på campen Ja
Nej
Opbevaring af oplysninger
LIVSKRAFT gemmer oplysningerne i denne formular indtil udløbet af den måned, hvor campen afholdes mhp. at kunne give den bedste camp-oplevelse.
Bekræftelse, opbevaring oplysninger Jeg bekræfter, at LIVSKRAFT må opbevare oplysningerne fra formularen som angivet ovenfor