Tilkendegivelse om interesse i at deltage på Cool Camp 2018 for unge søskende


NB! Denne formular er kun til interesserede, der IKKE har fået tilbudet en plads direkte gennem afdelingen. Kontakt venligst Rasmus hvis du er i tvivl

 

Personoplysninger på camper
Campers fornavn  
Campers efternavn  
Adresse  
Postnummer  
By  
Campers fødselsdato (ikke CPR-nummer)  
Alder ved campens start  
Køn  
Oplysninger på forældre/værge
Navn på primær kontaktperson  
Mobilnummer på primær kontaktperson  
Navn på sekundær kontaktperson  
Mobilnummer på sekundær kontaktperson  
Mailadresse (angiv venligst kun én adresse til en af ovennævnte kontaktpersoner, hvor vi kan sende vigtige informationer til)  
Medicinske oplysninger på syg søskende
Tilknyttet behandlingscenter for syg søskende  
Kræftdiagnose for syg søskende  
Tidspunkt for syg søskendes (første) kræftdiagnose  
Behandlingsstatus for syg søskende  
Har camperen oplevet tab af syg søskende?  
Hvis ja ovenfor: Dato for evt. tab af syg søskende 
Øvrige kommentarer
Øvrige kommentarer