Tilkendegivelse om interesse i at deltage på Cool Camp 2018 for kræftramte unge


NB! Denne formular er kun til interesserede, der IKKE har fået tilbudt en plads direkte gennem afdelingen. Kontakt venligst Rasmus hvis du er i tvivl.

Personoplysninger på camper
Campers fornavn  
Campers efternavn  
Adresse  
Postnummer  
By  
Campers fødselsdato (ikke CPR-nummer)  
Alder ved campens start  
Køn  
Oplysninger på forældre/værge
Navn på primær kontaktperson  
Mobilnummer på primær kontaktperson  
Navn på sekundær kontaktperson  
Mobilnummer på sekundær kontaktperson  
Mailadresse (angiv venligst kun én adresse til en af ovennævnte kontaktpersoner, hvor vi kan sende vigtige informationer til)  
Medicinske oplysninger
Tilknyttet behandlingscenter og afdeling  
Navn på kontaktlæge  
Telefonnummer på kontaktlægen/afdelingen  
Kræftdiagnose  
Tidspunkt for (første) kræftdiagnose  
Behandlingsstatus  
Øvrige kommentarer
Øvrige kommentarer