Interessetilkendegivelse om at deltage på Camp Unite for unge der har mistet

 

Information omkring Camp Unite
Angiv venligst hvordan I har fået information om Camp Unite
Hvordan har I hørt om Camp Unite for unge der har mistet en forælder?  
Generelle kontaktoplysninger
Herunder bedes du angive informationer om den kontaktperson i familien, som LIVSKRAFT kan rette henvendelse til
Navn på kontaktperson  
Mobiltelefonnummer på kontaktperson  
Adresse på kontaktperson  
Postnummer på kontaktperson  
By på kontaktperson  
Mailadresse (angiv venligst kun én adresse hvor vi kan sende vigtige informationer til)  
Personoplysninger på ung deltager
Type af familiemedlem  
Fornavn  
Efternavn  
Fødselsdato (ikke CPR-nummer)  
Alder ved campens start  
Køn  
Forældremyndighed  
Den unges bopælsadresse  
Medicinske oplysninger på afdød forælder
Diagnose  
Tidspunkt for diagnose  
Dato hvor afdøde forælder gik bort  
Øvrige kommentarer
Øvrige kommentarer