Interessetilkendegivelse om at deltage på Cool Camp for familier


NB! Denne formular er BÅDE for familier, som er sikret en direkte plads på campen fordi de har fået tilbuddet gennem sundhedspersonale OG for familier som ønsker at tilkendegive interesse i camp-deltagelse uden om afdelingerne. Kontakt os venligst hvis I er i tvivl om noget.
 

Information omkring Cool Camp for familier
Angiv venligst hvordan I har fået information om Cool Camp for familier. Familier som har fået tilbudt deltagelse i campen direkte gennem sundhedspersonalet er sikret deltagelse. Øvrige familier får tilbudt plads på campen efter afdelingernes vurdering.
Hvordan har I hørt om Cool Camp for familier?  
Generelle kontaktoplysninger
Herunder bedes du angive informationer omkring den primære og sekundære kontaktperson. LIVSKRAFT vil primært rette henvendelse til den primære kontaktperson.
Kontaktoplysninger på primær kontaktperson
Navn på primær kontaktperson  
Mobiltelefonnummer på primær kontaktperson  
Adresse på primær kontaktperson  
Postnummer på primær kontaktperson  
By på primær kontaktperson  
Kontaktoplysninger på sekundær kontaktperson
Navn på sekundær kontaktperson  
Mobiltelefonnummer på sekundær kontaktperson  
Adresse på sekundær kontaktperson  
Postnummer på sekundær kontaktperson  
By på sekundær kontaktperson  
Mailadresse
Mailadresse (angiv venligst kun én adresse til en af ovennævnte kontaktpersoner, hvor vi kan sende vigtige informationer til)  
Personoplysninger på voksne deltagere
LIVSKRAFT opfordrer til, at familien deltager med to voksne deltagere. Er du enemor/-far, er du velkommen til at invitere et andet nært familiemedlem eller en nær ven af familien med
Personoplysninger på voksen-deltager 1
Type af familiemedlem  
Fornavn  
Efternavn  
Navn på navneskilt  
Fødselsdato (ikke CPR-nummer)  
Alder ved campens start  
Køn  
Omtrentlig opvågningstidspunkt  
Omtrentligt ønsket sengetidspunkt  
Personoplysninger på voksen-deltager 2
Type af familiemedlem  
Fornavn 
Efternavn 
Navn på navneskilt 
Fødselsdato (ikke CPR-nummer) 
Alder ved campens start 
Køn 
Omtrentlig opvågningstidspunkt 
Omtrentligt ønsket sengetidspunkt 
Personoplysninger på børnedeltagere
Personoplysninger på nuværende eller tidligere kræftramt barn
Fornavn  
Efternavn  
Navn på navneskilt  
Fødselsdato (ikke CPR-nummer)  
Alder ved campens start  
Køn  
Omtrentlig opvågningstidspunkt  
Omtrentligt ønsket sengetidspunkt  
Forældremyndighed  
Barnets bopælsadresse  
Personoplysninger på søskende 1
Fornavn 
Efternavn 
Navn på navneskilt 
Fødselsdato (ikke CPR-nummer) 
Alder ved campens start 
Køn 
Omtrentlig opvågningstidspunkt 
Omtrentligt ønsket sengetidspunkt 
Forældremyndighed  
Barnets bopælsadresse  
Personoplysninger på søskende 2
Fornavn 
Efternavn 
Navn på navneskilt 
Fødselsdato (ikke CPR-nummer) 
Alder ved campens start 
Køn 
Omtrentlig opvågningstidspunkt 
Omtrentligt ønsket sengetidspunkt 
Forældremyndighed  
Barnets bopælsadresse  
Personoplysninger på søskende 3
Fornavn 
Efternavn 
Navn på navneskilt 
Fødselsdato (ikke CPR-nummer) 
Alder ved campens start 
Køn 
Omtrentlig opvågningstidspunkt 
Omtrentlig ønsket sengetidspunkt 
Forældremyndighed  
Barnets bopælsadresse  
Medicinske oplysninger på nuværende eller tidligere kræftramt barn
Tilknyttet behandlingscenter og afdeling  
Navn på kontaktlæge  
Telefonnummer på kontaktlægen/afdelingen  
Kræftdiagnose  
Tidspunkt for (første) kræftdiagnose  
Behandlingsstatus  
Øvrige kommentarer
Øvrige kommentarer