Interessetilkendegivelse om at deltage på
Cool Camp for familier


NB! Denne formular er BÅDE for familier, som er sikret en direkte plads på campen fordi de har fået tilbuddet gennem sundhedspersonale OG for familier som ønsker at tilkendegive interesse i camp-deltagelse uden om afdelingerne. Kontakt os venligst hvis I er i tvivl om noget.
 

Generelle kontaktoplysninger
Adresse  
Postnummer  
By  
Navn på primær kontaktperson (forælder/værge)  
Mobilnummer på primær kontaktperson  
Navn på sekundær kontaktperson (forælder/værge)  
Mobilnummer på sekundær kontaktperson  
Mailadresse (angiv venligst kun én adresse til en af ovennævnte kontaktpersoner, hvor vi kan sende vigtige informationer til)  
PERSONOPLYSNINGER PÅ DELTAGENDE FAMILIEMEDLEMMER
Personoplysninger på camper 1
Type af familiemedlem  
Campers fornavn  
Campers efternavn  
Navn på navneskilt  
Campers fødselsdato (ikke CPR-nummer)  
Alder ved campens start  
Køn  
Omtrentlig opvågningstidspunkt  
Omtrentligt ønsket sengetidspunkt  
Personoplysninger på camper 2
Type af familiemedlem   
Campers fornavn  
Campers efternavn  
Navn på navneskilt  
Campers fødselsdato (ikke CPR-nummer)  
Alder ved campens start  
Køn  
Omtrentlig opvågningstidspunkt  
Omtrentligt ønsket sengetidspunkt  
Personoplysninger på camper 3
Type af familiemedlem  
Campers fornavn  
Campers efternavn  
Navn på navneskilt  
Campers fødselsdato (ikke CPR-nummer)  
Alder ved campens start  
Køn  
Omtrentlig opvågningstidspunkt  
Omtrentligt ønsket sengetidspunkt  
Personoplysninger på camper 4
Type af familiemedlem 
Campers fornavn 
Campers efternavn 
Navn på navneskilt 
Campers fødselsdato (ikke CPR-nummer) 
Alder ved campens start 
Køn 
Omtrentlig opvågningstidspunkt 
Omtrentligt ønsket sengetidspunkt 
Personoplysninger på camper 5
Type af familiemedlem 
Campers fornavn 
Campers efternavn 
Navn på navneskilt 
Campers fødselsdato (ikke CPR-nummer) 
Alder ved campens start 
Køn 
Omtrentlig opvågningstidspunkt 
Omtrentligt ønsket sengetidspunkt 
Medicinske oplysninger på sygt/tidligere sygt barn
Tilknyttet behandlingscenter og afdeling  
Navn på kontaktlæge  
Telefonnummer på kontaktlægen/afdelingen  
Kræftdiagnose  
Tidspunkt for (første) kræftdiagnose  
Behandlingsstatus  
Øvrige kommentarer
Øvrige kommentarer